Journaloptagelse

En fuld journaloptagelse omfatter både anamnese og objektiv undersøgelse af en patient. Anamnesen er patientens egne ord om et aktuelt problem, og en fortælling om hvad lægen skal lede efter og hvor. Den objektive undersøgelse er lægens objektive vurdering af patienten, på baggrund af objektive fund. Man får altså både et subjektivt og objektivt aspekt i den fulde journaloptagelse, hvilket skaber de bedste forudsætninger for at afklare et aktuelt problem.

Der findes forskellige skabeloner for den fulde journaloptagelse, men de kommer generelt omkring de samme 4 områder; den subjektive anamnese, den objektive undersøgelse, den lægelige vurdering, og den efterfølgende plan.

Som medicinstuderende, ny læge, læge i akutmodtagelsen og lignende, bør man altid optage en fuld journaloptagelse af en patient fra top til tå. Man skal altså snakke med patienten om sine kendte sygdomme, tidligere indlæggelser, familiære dispositioner, ekspositioner, det aktuelle problem og så videre. Derudover skal man også foretage den lægelige objektive undersøgelse af alle patientens organsystemer, og ikke blot det sted på patienten der gør ondt.

Foruden at tale med og undersøge en patient skal man samtidig forsøge at gøre dette struktureret, og opbygge en relation til patienten. Dette vil gøre samtalen og undersøgelsen af patienten lettere og bedre, og et velopbygget forhold til patienten kan være afgørende for at komme det aktuelle problem til bunds. Til dette findes Calgary-Cambridge modellen om kommunikation mellem læge og patient. Denne model opdeler samtale og undersøgelse af en patient i 5 dele;

  1. en indledning
  2. indsamling af information
  3. holde struktur og opbyg et forhold
  4. formidle information og planlægge
  5. og til sidst afslutte samtalen.

Ad (1): indledningen starter allerede før mødet med en ny patient. Her er det en god idé at lægge andre opgaver til en side og fokusere på den pågældende patient. Ved mødet med patienten er det vigtigt at introducere sig selv, sin funktion (fx medicinstuderende), og formålet med mødet. Således er patienten med det samme indforstået med hvem de snakker med, og hvad formålet er. Det er også vigtigt at give plads og respektere patienten, lade patienten tale og undgå at afbryde for hurtigt, for meget, eller på nogen måde komme til at styre patientens svar. Det er også en god ide at fremlægge en disposition for samtalen, og den eventuelle undersøgelse, så patienten hele tiden er med på hvad der skal ske.

Ad (2): hør patientens egne ord om sin aktuelle problemstilling fra start til slut. Hjælp denne fortælling på vej med åbne spørgsmål (spørgsmål der lægger an til uddybende svar), og gradvist også afklarende lukkede spørgsmål (spørgsmål med begrænsede svarmuligheder fx ja/nej), som samtalen skrider frem. Foruden at høre på det verbale patienten fortæller, er det også vigtigt at holde øje med nonverbale signaler (fx kropssprog, tone, ansigtsudtryk), der kan supplere forståelsen af problemstillingen. Det er en god idé at gøre brug af opsummeringer som fortællingen skrider frem for at sikre korrekt forståelse og samtidig give patienten mulighed for at korrigere eventuelle ukorrekte udsagn. Ydermere er det bedst at holde samtalen på et sprog begge parter forstår, og ikke bruge for mange medicinske termer.

Ad (3): hav hele tiden samtalens formål in mente og forsøg at holde samtalen omkring dette. Man vil opleve patienter der let kommer til at snakke om for problemstillingen irrelevante emner, og der opstår en hårfin grænse i at lade patienten tale frit og holde samtalen på det rette spor. Her er det vigtigt at rette samtalen tilbage til dets formål på en ordentlig, men samtidig resolut måde. For at gå fra ét emne til det næste kan der gøres brug af små opsummeringer ved slutningen af hvert emne, der afslutter ét emne og går videre til det næste. Det kan være svært at udvikle et forhold undervejs i alle patientsamtaler, men der findes nogle taktikker der kan hjælpe dette på vej. Hav altid et passende kropssprog der inviterer patienten til at være åben og fortælle (sid altså ikke i den anden ende af rummet med armene over kors). Lad patienten føle sig set og hørt, anerkend patientens følelser og opfattelser, vær ikke fordømmende, giv støtte.  

Ad (4): efter indsamling af information og lægelig vurdering af betydningen af dette, er det vigtigt at formidle relevant information til patienten på en ordentlig måde. Informationer skal komme i overskuelige portioner, og ikke alt sammen på én gang. Hør patienten i de informationer der bliver givet for at sikre de alle er forstået korrekt. Spørg om der er noget patienten gerne vil vide ud over det der er blevet fortalt. For det videre forløb er det vigtigt at inddrage patienten i planlægningen af dette. Jo mere patienten er med inde over dette, desto bedre er kompliance. Hør selvfølgelig også om patienten accepterer det videre forløb og er tilfreds med dette.

Ad (5): opsummer kort samtalen og hvad den endelige aftalte handlingsplan omfatter. Etabler et sikkerhedsnet; hvis det efterfølgende forløb, ikke går som planlagt hvad skal patienten så gøre, hvor og hvornår kan patienten hjælpes med dette. Slut af med et sidste tjek om patienten er indforstået med det hele, og hør om patienten har spørgsmål eller andet.

I starten kan alt dette lyde som en meget uoverskuelig og måske endda umulig opgave - især når man skal nå alt dette på meget kort tid. Man vil som ny medicinstuderende opleve at den fulde journaloptagelse er utroligt svær de første gange man forsøger dette, og at det kræver alt tilgængelige kapacitet at huske de mange ting der skal spørges ind til, holde struktur og opbygge relation. Det kan gøre det svært at målrette sine spørgsmål og undersøgelser mod patientens aktuelle problem.

For at gøre dette lettere, findes der, som nævnt, skabeloner for fulde journaloptagelser. Sådanne skabeloner fjerner nødvendigheden for at huske hvilke ting der skal spørges ind til, og giver i stedet mulighed for at være nysgerrig og ”gå på opdagelse” i patientens fortælling. Vi har selv har haft de journaloptagelse skabeloner der findes rundt omkring på de danske sygehuse i hånden, identificeret deres styrker og svagheder, og lavet vores egen journaloptagelse skabelon. Vores journalblok er opbygget efter den alment anvendte opsætning, rummer skabeloner til 25 patienter (1 side til anamnesen og 1 side til den objektive undersøgelse), og passer perfekt i kittellommen.

 

Referenceliste:

Subjektivt & objektivt - anamnese, undersøgelse og journal af Søren Brostrøm og Niels Saxtrup, 3. udgave, 2017

Skills for Communicating with Patients af Jonathan Silverman, Suzanne Kurtz & Juliet Draper, 3. udgave, 2013