Journaloptagelse

Hvad omfatter en fuld journaloptagelse?

En fuld journaloptagelse omfatter både anamnese og objektiv undersøgelse af en patient. Anamnesen er patientens egne ord om et aktuelt problem, og en fortælling om hvad lægen skal lede efter og hvor. Den objektive undersøgelse er lægens objektive vurdering af patienten, på baggrund af objektive fund. Man får altså både et subjektivt og objektivt aspekt i den fulde journaloptagelse, hvilket skaber de bedste forudsætninger for at afklare et aktuelt problem.

Der findes forskellige skabeloner for den fulde journaloptagelse, men de kommer generelt omkring de samme 4 områder; den subjektive anamnese, den objektive undersøgelse, den lægelige vurdering, og den efterfølgende plan.

Som medicinstuderende, ny læge, læge i akutmodtagelsen og lignende, bør man altid optage en fuld journaloptagelse af en patient fra top til tå. Man skal altså snakke med patienten om sine kendte sygdomme, tidligere indlæggelser, familiære dispositioner, ekspositioner, det aktuelle problem og så videre. Derudover skal man også foretage den lægelige objektive undersøgelse af alle patientens organsystemer, og ikke blot det sted på patienten der gør ondt.

Foruden at tale med og undersøge en patient skal man samtidig forsøge at gøre dette struktureret, og opbygge en relation til patienten. Dette vil gøre samtalen og undersøgelsen af patienten lettere og bedre, og et velopbygget forhold til patienten kan være afgørende for at komme det aktuelle problem til bunds. Til dette findes Calgary-Cambridge modellen om kommunikation mellem læge og patient. Denne model opdeler samtale og undersøgelse af en patient i 5 dele;

en indledning
indsamling af information
holde struktur og opbyg et forhold
formidle information og planlægge
og til sidst afslutte samtalen.

Ad (1): indledningen starter allerede før mødet med en ny patient. Her er det en god idé at lægge andre opgaver til en side og fokusere på den pågældende patient. Ved mødet med patienten er det vigtigt at introducere sig selv, sin funktion (fx medicinstuderende), og formålet med mødet. Således er patienten med det samme indforstået med hvem de snakker med, og hvad formålet er. Det er også vigtigt at give plads og respektere patienten, lade patienten tale og undgå at afbryde for hurtigt, for meget, eller på nogen måde komme til at styre patientens svar. Det er også en god ide at fremlægge en disposition for samtalen, og den eventuelle undersøgelse, så patienten hele tiden er med på hvad der skal ske.

Ad (2): hør patientens egne ord om sin aktuelle problemstilling fra start til slut. Hjælp denne fortælling på vej med åbne spørgsmål (spørgsmål der lægger an til uddybende svar), og gradvist også afklarende lukkede spørgsmål (spørgsmål med begrænsede svarmuligheder fx ja/nej), som samtalen skrider frem. Foruden at høre på det verbale patienten fortæller, er det også vigtigt at holde øje med nonverbale signaler (fx kropssprog, tone, ansigtsudtryk), der kan supplere forståelsen af problemstillingen. Det er en god idé at gøre brug af opsummeringer som fortællingen skrider frem for at sikre korrekt forståelse og samtidig give patienten mulighed for at korrigere eventuelle ukorrekte udsagn. Ydermere er det bedst at holde samtalen på et sprog begge parter forstår, og ikke bruge for mange medicinske termer.

Ad (3): hav hele tiden samtalens formål in mente og forsøg at holde samtalen omkring dette. Man vil opleve patienter der let kommer til at snakke om for problemstillingen irrelevante emner, og der opstår en hårfin grænse i at lade patienten tale frit og holde samtalen på det rette spor. Her er det vigtigt at rette samtalen tilbage til dets formål på en ordentlig, men samtidig resolut måde. For at gå fra ét emne til det næste kan der gøres brug af små opsummeringer ved slutningen af hvert emne, der afslutter ét emne og går videre til det næste. Det kan være svært at udvikle et forhold undervejs i alle patientsamtaler, men der findes nogle taktikker der kan hjælpe dette på vej. Hav altid et passende kropssprog der inviterer patienten til at være åben og fortælle (sid altså ikke i den anden ende af rummet med armene over kors). Lad patienten føle sig set og hørt, anerkend patientens følelser og opfattelser, vær ikke fordømmende, giv støtte.

Ad (4): efter indsamling af information og lægelig vurdering af betydningen af dette, er det vigtigt at formidle relevant information til patienten på en ordentlig måde. Informationer skal komme i overskuelige portioner, og ikke alt sammen på én gang. Hør patienten i de informationer der bliver givet for at sikre de alle er forstået korrekt. Spørg om der er noget patienten gerne vil vide ud over det der er blevet fortalt. For det videre forløb er det vigtigt at inddrage patienten i planlægningen af dette. Jo mere patienten er med inde over dette, desto bedre er kompliance. Hør selvfølgelig også om patienten accepterer det videre forløb og er tilfreds med dette.

Ad (5): opsummer kort samtalen og hvad den endelige aftalte handlingsplan omfatter. Etabler et sikkerhedsnet; hvis det efterfølgende forløb, ikke går som planlagt hvad skal patienten så gøre, hvor og hvornår kan patienten hjælpes med dette. Slut af med et sidste tjek om patienten er indforstået med det hele, og hør om patienten har spørgsmål eller andet.

I starten kan alt dette lyde som en meget uoverskuelig og måske endda umulig opgave - især når man skal nå alt dette på meget kort tid. Man vil som ny medicinstuderende opleve at den fulde journaloptagelse er utroligt svær de første gange man forsøger dette, og at det kræver alt tilgængelige kapacitet at huske de mange ting der skal spørges ind til, holde struktur og opbygge relation. Det kan gøre det svært at målrette sine spørgsmål og undersøgelser mod patientens aktuelle problem.

For at gøre dette lettere, findes der, som nævnt, skabeloner for fulde journaloptagelser. Sådanne skabeloner fjerner nødvendigheden for at huske hvilke ting der skal spørges ind til, og giver i stedet mulighed for at være nysgerrig og ”gå på opdagelse” i patientens fortælling. Vi har selv har haft de journaloptagelse skabeloner der findes rundt omkring på de danske sygehuse i hånden, identificeret deres styrker og svagheder, og lavet vores egen journaloptagelse skabelon. Vores journalblok er opbygget efter den alment anvendte opsætning, rummer skabeloner til 50 patienter, og passer perfekt i kittellommen.

Hvad indeholder en fuld journaloptagelse?

I følgende vil de enkelte dele af anamnesen og den objektive undersøgelse blive gennemgået i rækkefølgen dette almindeligvis noteres. I slutningen af anamnesen og den objektive undersøgelse skal der opsamles og lægges en plan for patienten.

Anamnesen
Indledning/henvisningsårsag:
Her angives kort og præcist patientens alder, køn, henvisende instans, morbiditeter relevante for den aktuelle problemstilling og indlæggelsesdiagnose/årsag.

Eksempel: 63-årig mand henvist af egen læge grundet kløe, svie og smerte ved vandladning. Kendt med recidiverende blærebetændelser.

Allergier:
Spørg altid ind til allergier og beskriv hvilke der er spurgt ind til. Reaktionen i forbindelse med allergener skal nøje beskrives - hertil kan bruges ordet CAVE (latin for: tag dig i agt). Bemærk at der er stor forskel på en faktisk allergisk reaktion og almene bivirkninger. Eksempelvis opleves ved antibiotisk behandling ofte diarré, kvalme og ondt i maven, og ved brug af morfika kan opleves kvalme og kløe. Det er meget vigtigt ikke at angive at en patient er allergisk overfor eksempelvis antiobiotisk behandling på baggrund af almene bivirkninger overfor dette.

Eksempel: Ingen allergi overfor NSAID, morfin, kontrast, plaster eller latex. CAVE PENICILLIN: fik i 2014 anafylaktisk shock umiddelbart efter penicillinindsprøjtning.

Tidligere:
Angivelse af væsentlige begivenheder i patientens tidligere sygehistorie. Dette gælder både tidligere kendte sygdomme og indlæggelser. Ved kendte sygdomme angives status og senfølger. Ved tidligere indlæggelser angives årstal, sygehus, diagnose, behandling og senfølger.

Eksempel: 2003, Aalborg Universitetshospital, perforeret appendicit, appendektomeret, ingen senfølger

Dispositioner:
Her spørges ind til og angives om sygdom i familien, med uddybning af sygdommens art og familierelationen til patienten. Det er ligeledes vigtigt at angive hvilke sygdomme der er spurgt ind til.

Eksempel: Morfar har type-2-diabetes. Farfar har haft kræft i hjernen. Ingen hjerte-, kar- eller stofskiftesygdomme i familien. Ingen psykisk sygdom.

Ekspositioner:
Patienten skal spørges ind til eksponeringer overfor miljø- og erhverspåvirkninger, smitsom sygdom i sine omgivelser, sygdom under eller efter udlandsrejse og kontakt med svin/mink i de seneste 6 måneder (obs. MRSA).

Eksempel: Patient var til en fest for 3 dage siden med en COVID-19 positiv person.
Eksempel: Patient arbejdede i 8 år (1980-1988) med nedtagning af asbestbelagt tag uden brug af åndedrætsværn.

Aktuelt:
Dette afsnit er til patientens egne ord omkring den nuværende problemstilling. I notatet lægges der vægt på de subjektive informationer der lægeligt er relevante for den pågældende problemstillings diagnostik og behandling. Hold dette afsnit så kort og præcist som muligt og undlad at bruge unødvendigt lange og intetsigende vendinger. Til det organsystem patienten klager over spørges ind til både positive og negative fund (se relevante symptomer at spørge ind til under sektionen ”Øvrige organsystemer”). Spørg yderligere ind til relevante positive fund med debut, lokalisation, karakter, udvikling, varighed, provokerende/lindrende faktorer, funktionsnedsættelse og hidtidig behandling af disse.

Eksempel: Gennem 3 måneder daglig anstrengelsesudløst angina pectoris, hidtidig velbehandlet med nitroglycerin. Kl 1100 dags dato under løft af havebænk pludseligt voldsomme brystsmerter med udstråling til venstre arm. Nitroglycerin uden effekt. I ambulancen givet injektion morfin 10 mg kl 1117. Ankomst til sygehus kl 1135.

Øvrige organsystemer:
Beskrivelse af sygdomme og klager i kroppens andre organsystemer foruden organsystemet omtalt i afsnittet ”Aktuelt”. For hvert organsystem der spørges til noteres både positive og negative fund. Organsystemer der spørges ind til er: centralnervesystemet (CNS), kardiopulmonalt (KP), gastrointestinalt (GI), urogenitalt (UG), gynækologisk (Gyn), bevægelsesapparatet (BA) og huden.

I nedenstående er eksempler på fraser der kan bruges ved negative fund:

CNS: Ingen hovedpine, svimmelhed, besvimelser, styringsbesvære, høre/synsforstyrrelser, kraftnedsættelse, føleforstyrrelser, kramper eller psykiske klager
Kardiopulmonalt: Ingen brystsmerter, åndenød, hjertebanken, hoste, opspyt eller hævede ben
Gastrointestinalt: Ingen kvalme, opkast, sure opstød, mavesmerter, vægttab, ændret afføringsmønster eller manglende appetit.
Urogenitalt: Ingen kløe, svie eller smerter ved vandladning. Normal farvet urin. Ingen LUT symptomer.
Gynækologisk: Graviditeter, prævention, hormonbehandling, menarche, menopause, menstruationscyklus, blødningsforstyrrelser, smerte, udflåd
Bevægelsesapparat: Ingen muskelsmerter. Ingen smerter, hævelse eller stivhed af led. Normal gangfunktion. Ingen hudkløe. Ingen ryggener.
Hud: Ingen udslæt, sår, kløe eller tumores.

Medicin:
Her angives alt den medicin patienten tager i formen: doseringsform (tablet/mikstur/suppositurium/inhalator/injektion), præparatnavn, styrke, dosis og hyppighed. Ved intet medicinforbug kan der skrives ”Nihil” i denne sektion.

Eksempel: Tablet paracetamol 1000 mg x 4 dagligt

Rygning, alkohol og andet misbrug:
Er patienten aktiv ryger, tidligere ryger eller aldrig ryger? Ryger patienten cigaret/cerut/cigar/pibe/andet? Yderst vigtigt er angivelsen af antal pakkeår: 1 pakke = 20 cigaretter, 1 pakkeår er 20 cigaretter hver dag i 1 år (10 cigaretter hver dag i 2 år er ligeledes 1 pakkeår). Beskriv ydermere alkoholforbrug der kan omregnes og angives i antal genstande per uge for at sammenligne med sundhedsstyrelsens anbefalinger. For mænd er dette maks 7 genstande om ugen, og for kvinder er det maks 14 genstande om ugen. Slutteligt beskrives også andet misbrug af euforiserende stoffer såsom heroin, kokain, speed, ecstasy og hash.

Eksempel: Aktiv ryger, har røget 10 cigaretter dagligt i 20 år svarende til 10 pakkeår. Intet alkoholmisbrug. Har aldrig taget euforiserende stoffer.

Socialt:
Det er vigtigt at vide hvad man sender en patient hjem til efter overstået indlæggelse. Hvordan er familie-, samlivs- og bopælsforhold? Er patienten normalt selvhjulpen (og kan patienten også klare sig selv efter denne indlæggelse eller skal der skaffes hjælp?). Hvad er patientens erhverv?

Eksempel: Pensioneret lastbilschauffør bor alene i sit eget toetagers hus. Er selvhjulpen og modtager ingen hjemmehjælp. Har ingen børn.

Den objektive undersøgelse

I kontrast til anamnesen, som giver patientens subjektive fortælling af sin problemstilling, giver den objektive undersøgelse en objektiv lægelig vurdering af patientens problemstilling.

Almentilstanden:
Hvordan fremstår patienten? Godt/dårligt? Påvirket/upåvirket? Akut/kronisk medtaget? Er der hvile-/funktionsdyspnø? Takypnø? Er patientens udseende alderssvarende? Hvordan er ernæringstilstanden?

Bevidsthedsniveau:
Er patienten ved bevidsthed? Vågen/sovende? Klar/sløret? Orienteret i tid, sted og egne data?

Målte værdier:
Respirationsfrekvens, iltsaturation, puls, blodtryk, blodsukker og temperatur

Efter ovenstående indledningsvise observationer og målinger skal patienten undersøges fra top til tå (ved en fuld objektiv undersøgelse), og fund skal noteres. I nedenstående er eksempler på standardfraser ved negative fund.

Kranie/ansigt: Ingen facialisparese, a. temporalisømhed eller synligt traume
Øjne: Slimhinde og sclerae ej blege eller ikteriske. Egale pupiller med naturlig lysreaktion. Normal H-konfiguration og synsfelt, intet dobbeltsyn.
Cavum oris: Ingen hævelse, rødme eller belægninger. Tandstatus god/dårlig/protese.
Collum: Ingen struma, halsvenestase eller nakke-ryg stivhed.
Lymfeknuder: Ingen adenit occipitalt, submandibulært, SCM, claviculært eller inguinalt.
Mammae: Symmetriske, ingen indtrækning eller papilinversion. Palperes ens og uden processer.
ST.P: Fladt thorax med egale bevægelser. Ved perkussion ingen dæmpning. Ved auskultation vesikulær respiration uden bilyde.
ST.C: Regelmæssig hjerteaktion lig perifer puls. Ingen mislyde.
Abdomen: Fladt/opdrevet/adipøst. Cikatricer? Ingen organomegali, palpable udfyldninger eller defence. Frie, uømme nyreloger. Normale tarmlyde.
Exploratio rectalis: Normal sfinktertonus, ingen palpable udfyldninger, normal fæces uden blod.
Genitalia mand: Ingen rødme, hævelse eller udslæt. Scrotum let øm med glat overflade og normal konsistens.
Genitalia kvinde: Ingen rødme, hævelse eller udslet på labia majores eller minores.
Gynækologisk undersøgelse: Normal konsistens, størrelse, mobilitet. Ingen palpable udfyldninger. Cervix ses uden blødning eller tegn på malignitet.
Columna: Ingen synlige deformiteter (skoliose/kyfose/lordose). Ingen palpations/perkussionsømhed af processus spinosi eller paravertebral ømhed. Fuld bevægelighed.
Ekstremiteter: Slanke ekstremiteter med normal tonus og trofik. Palpable pulse i a. dorsalis pedis og a. tibialis posterior.

Opsamling på journaloptagelsen og plan for videre forløb:

Resume:
Resumeet er en kort sammenfatning af journaloptagelsens vigtige informationer samt en konklusion hvis sådan en allerede kan laves. Informationerne i dette afsnit skal lægge op til næste afsnit med patientens mulige diagnoser. Strukturen af resumeet er typisk indlæggelsesårsagen, vigtige oplysninger fra anamnesen med relevans for den aktuelle problemstilling og relevante positive fund samt uventede negative fund fra den objektive undersøgelse. Hidtidig og nuværende behandling og plan såfremt dette har relevans for den videre udredning kan også inddrages.

Tentative diagnoser:
De indsamlede oplysninger fra anamnesen og den objektive undersøgelse bør give lægen mulighed for at komme med en eller flere mulige diagnoser. Ved multiple tentative diagnoser opskrives disse efter sandsynlighed og betydning.

Ordinationer og plan:
Her angives eventuelle undersøgelser eller indgreb der skal foretages i forbindelse med videre udredning af patienten, afklaring af diagnose og behandling.
Typisk brugte vendinger i forbindelse med ordinationer:

Rp.: recipe (betyder "tag" og bruges til ordination af medicin eller anden behandling)
P.n.: pro necessitate (betyder "efter behov" og angiver at det pågældende præparat må tages/gives "efter behov")
Cont.: continuat (betyder "fortsæt" og angiver fortsat anvendelse af det pågældende præparat)
Sep: seponatur (betyder "der skal ophøres med" og angiver ophør af medicinering eller anden behandling)
Cresc.: crescat (betyder "at vokse" og bruges om dosisøgning af ordineret præparat)
Dem.: deminatur (betyder "nedsættelse" og bruges om dosisnedsætning af ordineret præparat)
Pause (bruges til at pausere et præparat som alternativ til straks seponering)
Rep.: repetat (betyder "genoptage")

Information/accept:
Her angives den information der er givet til patienten, samt om patienten accepterer dette og samtykker til det omtalte videre forløb. Man må aldrig angive informationer man ikke har givet til patienten, og man må aldrig skrive at patienten samtykker uden at have indhentet egentligt samtykke.

Referenceliste:

Subjektivt & objektivt - anamnese, undersøgelse og journal af Søren Brostrøm og Niels Saxtrup, 3. udgave, 2017

Skills for Communicating with Patients af Jonathan Silverman, Suzanne Kurtz & Juliet Draper, 3. udgave, 2013

Basisbog i Medicin og Kirurgi af Torben V. Schroeder, Svend Schulze, Jannik Hilsted og Liv Gøtzsche, 6. udgave, 2. oplag, 2018